_________________________________________________________________________
(IMIĘ, NAZWISKO, KOD OSOBOWY ZGŁASZAJĄCEGO)
__________________________________________________________________________________________
(ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA)
_________________________________________________________________________
(Nr telefonu; adres e-mail)
Spółka Akcyjna „ŽEMAITIJOS PIENAS”
Sedos g. 35, Telšiai LT-87101
ZGŁOSZENIE
DO UDZIAŁU W KAMPANII „Rośnij wraz z Džiugasem”
___________________
(data, miejsce)
Oświadczam, że dobrowolnie biorę udział w kampanii „Rośnij wraz z Džiugasem”.
Potwierdzam, że swojemu narodzonemu _____________ dziecku nadałem imię ______________. Dowodzi tego
(data)
________________________________________________________________________________
(nazwa organu rejestrującego narodziny dziecka oraz imię)
________________________ wydany wpis aktu narodzin dziecka Nr ________________________.
(data) (numer)
Proszę premię pieniężną w wypadku jej wypłacenia przelać na moje konto:
Nr _____________________________________________________________________________,
(numer konta)
znajdujące się w _________________________________________________________________________.
(nazwa banku albo instytucji kredytowej, kod, adres, kod SWIFT)
Oświadczam i potwierdzam, że podane w niniejszym zgłoszeniu dane o narodzinach dziecka oraz nadanym mu imieniu są poprawne.
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem kampanii „Rośnij wraz z Džiugasem”.
Potwierdzam, że wyrażam zgodę na to, żeby podane przeze mnie dane osobowe otrzymał oraz przetwarzał organizator kampanii Spółka Akcyjna „ŽEMAITIJOS PIENAS”.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczącej Kampanii na wskazane w niniejszym zgłoszeniu dane kontaktowe.
Załączniki
- Zgoda na przetwarzanie danych osobowych;
- Umowa w sprawie filmowania i fotografowania osoby oraz publikowania zdjęcia i używania nazwiska.
___________________________________________________________
(imię, nazwisko, podpis)