_________________________________________________________________________
(PAREIŠKĖJO VARDAS, PAVARDĖ, a/k )
__________________________________________________________________________________________
(GYVENAMOSIOS VIETOS ADRESAS)
_________________________________________________________________________
(telefono Nr., el. pašto adresas)
Akcinei bendrovei “ŽEMAITIJOS PIENAS“
Sedos g. 35, Telšiai LT-87101
PARAIŠKA
DĖL DALYVAVIMO AKCIJOJE „Auk kartu su Džiugu“
___________________
(data, vieta)
Pareiškiu, kad savanoriškai dalyvauju socialinėje akcijoje „Auk kartu su Džiugu“. Patvirtinu, kad_______________ gimusiam savo vaikui (sūnui) suteikiau
(data)
vardą Džiugas. Tai įrodo ______________________________________________________ ________________________išduotas (vaiko gimimą ir vardą registruojančios įstaigos pavadinimas) (data)
Gimimo akto įrašas Nr. _____________________________.
(numeris)
Prašau piniginę premiją jos išmokėjimo atveju pervesti į mano sąskaitą: Nr._____________________________________________________,
(sąskaitos numeris)
esančią _________________________________________________________________________.
(banko ar kredito įstaigos pavadinimas, kodas, adresas, SWIFT kodas)
Pareiškiu ir patvirtinu, kad šioje paraiškoje pateikti duomenys apie gimusį vaiką ir jam suteiktą vardą yra teisingi.
Pareiškiu, kad susipažinau su akcijos „Auk kartu su Džiugu“ Taisyklėmis.
Patvirtinu, kad sutinku, kad mano pateiktus asmens duomenis gautų bei tvarkytų akcijos organizatorius Akcinė bendrovė „ŽEMAITIJOS PIENAS“.
Sutinku šioje paraiškoje nurodytais kontaktais gauti su Akcija susijusius informacinius pranešimus.
Priedai
- Sutikimas dėl asmens duomenų tvarkymo;
- Sutartis dėl asmens filmavimo ir fotografavimo bei atvaizdo publikavimo ir vardo naudojimo.
___________________________________________________________
(vardas, pavardė, parašas)